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中年糖尿病患者统一，冠脉堵塞高达70%，心绞痛频发，看内分泌科如何杀青“糖心共治”。

案例辛苦

患者，男，46岁。

主诉：口渴、多饮、多尿4年，加剧1个月。

现病史：4年前无彰着诱因出现口渴、多饮、多尿症状，于病院测空心血糖（FPG）：12.0mmol/L，2h餐后血糖（PPG）18.5mmol/L，确诊为“2型糖尿病”，给以门冬胰岛素（早8u-午8u-晚8u，餐前皮下打针）、甘精胰岛素（18u，睡前皮下打针）、二甲双胍（0.5mg，日3次口服）颐养，未系统监测血糖，因责任劳作，平日有漏打胰岛素的情况，近4年体重增多约5公斤。近1个月上述症状较前加剧，于门诊复查FPG：12.0-13.0mmol/L，PPG：19-20mmol/L，自行颐养门冬胰岛素（早10u-午10u-晚10u，餐前皮下打针）、甘精胰岛素（24u，睡前皮下打针）、二甲双胍剂量不变，血糖无彰着着落，今为求系总揽疗入院。

既往史：（1）病史3年，血压最高达180/100mmHg，不法律解说口服厄贝沙坦颐养（150mg，日1次），平素血压150/90mmHg左右。（2）冠心病史3年，时有胸闷、胸痛，伴出汗、乏力，每次发作捏续3-5分钟，休息后缓解，未系总揽疗。

家眷史：否定家眷遗传病史

个东说念主史：抽烟史10余年，逐日10-20支；偶尔饮酒

形体查验：

践诺室查验主要收尾：

*注 FPG：空心血糖；PPG：餐后血糖；HbA1c：糖化血红卵白；CHOL：胆固醇；TG：甘油三酯；LDL：；GADA：谷氨酸脱羧酶自己抗体；ICA：抗胰岛细胞抗体；IA-2A：胰岛细胞抗原2抗体

扶助查验：

会诊：

1.2型糖尿病糖尿病周围血管病变2.高血压病3级，很高危3.冠状动脉粥样硬化性腹黑病不褂讪性心功能2级4.高脂血症5.脂肪肝

颐养有遐想及经过：

●入院工夫：入院后，在口服降糖药二甲双胍0.5g tid和达格列净10mg qd的基础上，给以胰岛素泵短期强化降糖7日，后停用胰岛素泵，转为甘精胰岛素每晚一次皮下打针、司好意思格鲁肽0.25mg每周一次（qw）皮下打针，余口服降糖药物保捏不变。患者打针司好意思格鲁肽后第2天至第三天有微细恶心、进食减少，之后症状逐步缓慢至隐匿。

入院后颐养经过及血糖监测情况

●出院医嘱：

1. 降糖：司好意思格鲁肽 0.25mg，qw皮下打针甘精胰岛素 18u，睡前皮下打针二甲双胍 0.5g，bid口服达格列净 10mg qd口服2. 冠心病二级驻扎：拜阿司匹林肠溶片0.1g qd口服琥珀酸好意思托洛尔47.5mg bid口服沙库巴曲缬沙坦 100mg bid口服阿托伐他汀20mg qd口服

●出院后至3个月：司好意思格鲁肽剂量逐步增多至0.5mg qw 皮下打针，其余有遐想保捏不变。

●出院后3个月于今：司好意思格鲁肽剂量逐步增多至1.0mg qw 皮下打针，不断齐集达格列净颐养，停用甘精胰岛素和二甲双胍。

颐养前后各项遐想对比：

1年后复查冠脉CTA影像会诊：

1、冠心病，主要累及：

（1）前降支，近段褊狭约20%-30%:（2）对角支：近段褊狭约50%-60% ↓;（注：1年前入院时影像会诊，对角支近段褊狭约60%-70%）（3）回旋支：近段褊狭约40%;（4）钝缘支：近段褊狭约60%;（5）右冠：近段、中段褊狭约50%；远段褊狭约30%;（6）后降支：近段褊狭约50%

2、前降支中段肌桥，静息快态下管腔受心肌畅通影响中度褊狭，忖度褊狭约60%:

3、圆锥支动脉单独发源于右窦。

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Q1

该患者为中年糖尿病统一冠心病的患者，存在不褂讪性心绞痛，疾病较为不吉，能否请您谈谈为其制定颐养有遐想的念念路是什么？

田雷教导：本案例为中年男性2型糖尿病（T2DM）患者，T2DM病史4年，初诊时FPG高达12.0mmol/L，PPG高达19.4mmol/L，因此在二甲双胍的基础上，专揽基础-餐时胰岛素有遐想同期收敛FPG和PPG。本次入院原因是近期血糖收敛欠安，FPG波动于12.0-13.0mmol/L，求进一步系总揽疗以收敛血糖。

趋附详进的入院查验，分析该案例有以下显耀特色：

1）统一冠心病病史，存在不褂讪性心绞痛，CTA露出冠脉褊狭达到70%，请示需对冠心病进行二级驻扎。

2）并发糖尿病周围血管病变，双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块酿成。

3）统一高血压、高脂血症、脂肪肝、痴肥等心血管高危成分。

因此，本案例不仅需要颐养降糖有遐想，改善血糖收敛，还需对心血管并发症/统一症进行积极处置，从而改善患者的心血管疾病结局，镌汰患者圆寂风险。

在降糖方面，咱们的案例资格了以下念念考和颐养：

1）患者入院时血糖水平较高，HbA1c高达10.6%，故先行院内短期胰岛素泵强化颐养齐集口服降糖药，以快速打消高糖毒性。

2）谈判到患者统一明确的冠心病，需使用指南保举的具有心血管获益凭证的降糖药物，如胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运卵白2扼制剂（SGLT2i）等新式降糖药[1]，以起到保护心血管的作用。另外祸者较年青、胰岛功能尚佳，可禁受愈加严格的血糖收敛方向，以尽早匡助患者杀青血糖达标，改善疾病的近期、远期结局。概括谈判后，短期胰岛素泵强化后为患者制定的有遐想为司好意思格鲁肽+达格列净+二甲双胍+甘精胰岛素齐集颐养。

3）在颐养的一年时辰里，密切不雅察患者对司好意思格鲁肽的药物耐受情况，将其剂量由0.25mg逐步加量至1.0mg足量，患者曾出现一过性恶亲信胀、进食减少的响应，但血糖收敛基本达标，因此不断使用司好意思格鲁肽，随后患者对药物逐步耐受，再未出现不良响应。此外，由于血糖逐步得到平稳邃密的收敛，故将甘精胰岛素的剂量由16u逐步减量至停药，以进一步减少胰岛素颐养带来的低血糖和体重增多的风险。而二甲双胍的服用频率较高，患者默示但愿进一步简化有遐想、减少用药，故停用二甲双胍，最终保留了司好意思格鲁肽（1.0mg qw）齐集达格列净（10mg qd）颐养。

在冠心病颐养方面，为驻扎患者冠脉堵塞加剧引起一些并发症，因此禁受二级驻扎计谋，以此改善症状，镌汰病死、病残率。战胜联系指南，给以血管着急素改革酶扼制剂/血管着急素受体拮抗剂（ACEI/ARB）、抗血小板颐养、抗心绞痛颐养[2]。

Q2

通过颐养有遐想，患者在颐养一年后，其血糖和冠心病情况均得到显耀改善。对此，您有哪些颐养体会？

田雷教导：本案例经过一年的概括颐养，患者的血糖得到平稳、有用、安全地收敛，并杀青血糖达标，FPG 收敛在6mmol/L以内，PPG收敛在7mmol/L左右，HbA1c6.1%，工夫患者未发生低血糖，并逐步对司好意思格鲁肽耐受，后期未发生胃肠说念等不良响应。在冠心病的收敛方面，患者的冠脉堵塞进程由入院时的70%在一年颐养后减少至60%，堵塞缓解达到了10%。此外，血压、血脂、体重等综总遐想均得到了显耀改善，这一概括处置案例的颐养成果使患者和颐养团队感到兴奋。

咱们颐养团队对该案例也有很深的颐养体会，充分的循证医学凭证标明，司好意思格鲁肽1.0mg具有强效安全降糖、降压、体重获益、改善脂代谢、镌汰主要不良心血作事件（MACE）风险、心血管保护作用[3]。关于本例统一冠心病的T2DM患者来说，司好意思格鲁肽不错较好地倨傲其概括处置的需求。

此外，患者既往使用屡次胰岛素打针，颐养有遐想复杂，患者常漏针，驯从性较差，影响血糖收敛成果。司好意思格鲁肽只需每周一次皮下打针，大大简化了颐养有遐想，有助于擢升患者颐养的驯从性。该有遐想和颐养经过匡助患者杀青了个体化“糖心共管”概括颐养需求，值得共享调换，供临床参考模仿。

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Q1

您合计本案例的临床处置经过有哪些优点或亮点？关于本案例，您合计还有哪些不错优化的方位呢？

乔虹教导：本案例中的患者特征在临床上非每每见和典型，颐养团队的诊疗念念路很精彩，对临床责任有很大的匡助和教导作用。这是一个四十多岁的中年T2DM男性，有明确的冠心病和不褂讪性心绞痛的病史，伴有高血糖、高血脂、高血压，还存在不良的生存风气（抽烟）。体型痴肥，此前在使用胰岛素强化颐养的经过中，体重有彰着的增多。

面临这么的患者，咱们该如何遴选用药？既往咱们在处置患者的时候，强调的是血糖严格达标；跟着东说念主们对T2DM的意识加深，相应的指南也在不断更始，如今强调的是心血管结局的改善。本案例也充分地贯彻了这一最新的处置理念，在用药有遐想上改变了以往单纯的胰岛素颐养，增多了 GLP-1RA和SGLT-2i。现在对这两类新药照旧有更多的循证凭证、国表里指南的维持，照实或者很好地匡助到心血管患者，减少不良最后事件。是以这一案例的亮点诟谇常彰着的，颐养团队使用了二甲双胍，增多了GLP-1RA和SGLT2i，同期还用了基础胰岛素，在这么的前提下，才看到了患者很好的血糖收敛，多种危急成分也得到了邃密的改善。

除此以外，我合计本案例还有不错改善的方位。现在国表里指南强调，关于不同风险的东说念主群，药物的遴选需有所侧重——关于统一心力缺少（HF）的T2DM东说念主群，SGLT2i因具有明确的HF获益凭证，因此其无谓置疑是颐养这类患者的最好遴选。而关于统一动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）/高风险遐想的T2DM东说念主群，具有心血管获益凭证的GLP-1RA是颐养首选，如专揽后HbA1c仍未达标，则可加用SGLT2i，以达到遐想的颐养方向。本案例患者虽明确会诊了冠心病和不褂讪性心绞痛，然而心功能尚可，不存在心衰的情况，按照指南保举，不错最初遴选GLP-1RA。但本案例中颐养团队最初遴选的是SGLT2i，在控糖成果不显耀的情况下，再增多了GLP-1RA，这和指南保举旅途可能有多少不一致的情况。提议在临床中遴选颐养有遐想时，不错更多地参考指南和共鸣的办法，可能会对患者有更大的匡助、更多的获益。

Q2

在T2DM统一冠心病的患病率逐年增多的配景下，糖尿病的颐养理念发生了怎样的变迁呢？临床上，内分泌医师应如那处置糖尿病统一心冠心病的患者呢？

乔虹教导：T2DM动作糖尿病的主要类型，危害在于其并发症。其中心血管疾病（CVD）是T2DM患者圆寂的紧要原因[4]，此外，T2DM患者常伴有高血压、血脂混乱等心脑血管病变的弥留危急成分[4]，因此，对T2DM统一CVD或心血管危急成分患者的处置一直是糖尿病颐养鸿沟关心的焦点。

连年，跟着对临床新问题和新式颐养药物的探索深远，东说念主们对糖尿病十分并发症的领路和处置体式也随之发展变化。这种变化和超过于国表里糖尿病诊疗指南的更新中可见一斑，尤其是T2DM处置的联系实质，越来越体现出从以“降糖”为中心到以\"结局\"为中心的不雅念变革，具体资格了这么的变化：强化降糖--降糖方向个体化--多成分概括处置--强调心血管结局[4]。此外，部分GLP-1RA及SGLT2i也因其明确的心血管获益在各大指南中占据越来越弥留的位置[4]。其中，对统一ASCVD/危急成分的患者，具有心血管获益的GLP-1RA居于一线地位，且寂静于二甲双胍的使用，以镌汰主要不良心血作事件的风险[1]。

在临床责任中，动作医师一定要箝制到，最初是病史的商议，在此经过中可能就能发现患者的不良生存式样，以及并发症或伴发疾病的情况，比如冠心病、不褂讪性心绞痛、腹黑功能等，这齐是用药的经过中需要关心到的方面。其次临床形体查验也至关弥留，以此判断患者是否存在超重/痴肥，其亦为心血管的弥留危急成分。除此以外，在诊疗后，更应该作念到的是患者出院后期的随访。要是患者驯从性并不好，莫得坚捏有遐想，其获益亦然有限的。但愿诸位医师在后期的随访经过中，致力于于擢升患者的驯从性，同期也要关心相应的遐想改善情况，这么能力切实镌汰T2DM患者的不良结局风险。

群众简介

田雷

●吉林市中心病院 内分泌科

●副主任医师，硕士经营生

●吉林省医学会糖尿病学分会后生委员会委员

●吉林省内分泌代谢疾病健康处置学分会委员

●中国老年保健医学经营会精确健康医学分会糖尿病组委员

●吉林省养分医师协会内分泌糖尿病学分会委员

点评群众

乔虹

哈医大二院 内分泌科主任

●主任医师 二级教导 博士经营生导师 首届龙江名医

●中华医学会内分泌学分会委员

●中华医学会萧索病分会常委

●中国医师协会内分泌代谢病医师分会常委

●中华医学会内分泌学分会免疫内分泌学组副组长

●黑龙江省医学会内分泌分会主任委员

●黑龙江省内分泌质控中心主任

●主捏国度当然基金面上式样6项，发表SCI著作40篇，得到黑龙江省科技超过二等奖1项，参编高级医学院校课本9部。

参考文件：

[1]ADA.Diabetes Care.2024 Jan 1;47(Suppl 1):S179-S218.[2]中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级驻扎中国群众共鸣[J]. 中华心血管病杂志， 2013， 41(4):267-275.[3]中华医学会内分泌学分会 中华医学会糖尿病学分会. 中华内科杂志， 2020，59(11) : 836-846.[4]曲伸. 中华内分泌代谢杂志2020，36(8):723-726.

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